FORMULAIRE DE DEMANDE

DE CONSULTATION

(Nom, Tel. Domicile et Courriel requis)
v Nom (*):  
v Date de Naissance:  
v Adresse:  
vVille:  
     
   

Prov

  


Pays
v Code Postal:  
     

Un numéro de téléphone (à domicile, au bureau, ou un cellulaire) où l’on pourra vous rejoindre durant la journée entre 8 h 00 et 17 h 00
vTel:  
Domicile (*)
Bureau
     
M’appeler de préférence :   Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
    AM (matin 8h-12h) PM(après midi 13h-17h)
     
vFax  
     
vCourriel(*):  
     
Préférence de consultation (Cochez une réponse):
    Consultation avec le Docteur Fanous $100 CAN
     (remboursable si un traitement est réalisé)
Consultation gratuite avec Coordinatrice
      (le lundi seulement)
     
Préférence de consultation (cochez une réponse):
    AMPM
     
Préférence de consultation (cochez toutes les possibilités):
    Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
     
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Un membre de notre équipe confirmera votre rendez-vous dans les jours qui suivent -Merci